Le ticket modérateur (TM) est remboursé à 100 % par une mutuelle basique. Ce reste à charge, dit quote-part, représente le montant à payer par l’assuré après la prise en charge de la Sécurité sociale et il est souvent couvert tant que le patient dispose d’une mutuelle à garanties adaptées.
Cependant, pour certaines dépenses de santé (les lunettes, l’appareillage dentaire, l’hospitalisation, etc.) l’assuré se trouve devant d’autres restes à charge souvent plus importants que le ticket modérateur. C’est le cas des dépassements d’honoraires, les majorations de déplacement ou des weekends, la franchise médicale, etc.
Que ce soit pour le « TM » ou autres restes à charge, pour bénéficier d’un remboursement au top par sa mutuelle santé, l’assuré est tenu à :
- Respecter le parcours de soins coordonnés en déclarant son médecin traitant à la CPAM et en passant par lui lors avant de visiter un spécialiste
- Privilégier les médecins et hôpitaux conventionnés (secteur 1 ou signataires de l’Optam) pour avoir des restes à charge minimes, voire limités au ticket modérateur.
Sans une bonne mutuelle santé, la quote-part personnelle peut devenir un véritable fardeau financier surtout pour les assurés seniors. Pour cela, découvrez comment faire le calcul du TM pour l’optique, les simples consultations ou autres frais médicaux courants grâce aux exemples fournis, dans la suite, exclusivement par le de « Mutuelles-comparateur.fr ».
Calcul du Ticket Modérateur : exemples concrets de la quote-part personnelle pour l’optique, les consultations et l’hospitalisation
Le calcul du « Ticket modérateur » (TM) demande la compréhension du remboursement des mutuelles, en plus de la prise en charge de l’Assurance Maladie.
Dans ce qui suit des exemples concrets de la quote-part personnelle pour 3 postes médicaux souvent primordiaux pour les assurés (l’optique, la visite d’un généraliste et l’hospitalisation) :
- Calcul du TM pour l’optique (lunettes de vue) : le montant du ticket modérateur des frais optiques correspond à la soustraction du prix d’achat des lunettes de la prise en charge de la Sécurité sociale. Cette dernière couvre à un taux de 60 % de la base des tarifs de convention (la prise en charge varie selon le type de l’équipement d’optique et l’âge de l’assuré).
→ À titre d’exemple : une monture + 2 verres blancs multifocaux achetés à 213 € par un assuré senior :- L’Assurance Maladie rembourse 60% du tarif de base fixés pour les verres, soit 10,82 € x 60 % = 6,49 €.
- Le ticket modérateur = 206,51 €
Seuls les assurés qui disposent de mutuelles optiques avec des forfaits assez élevés (jusqu’à 800 € tous les 2 ans) peuvent minimiser les restes à charge, voire les éviter en totalité.
- Calcul du TM pour une simple consultation : une visite chez un médecin généraliste conventionné coûte 30 €
- La Sécurité sociale couvre 70% du tarif conventionnel, soit 20 € après soustraction de la participation forfaitaire de 1 €
- Le ticket modérateur est de 30 – 20 = 10 €
- Calcul du TM en cas d’hospitalisation : pour un séjour hospitalier (hôpital/clinique conventionnée), la Sécurité sociale prend en charge les frais engagés à hauteur de 80 % du tarif de base et laisse 20 % à la charge du patient.
Prenons l’exemple d’une opération qui coûte 1700 € (honoraires + frais de séjour) et dont le tarif de base est de 700 €. Sans mutuelle, l’assuré supportera les frais suivants :- Le ticket modérateur est de (700 € x 20 %) = 140 €
- Les dépassements d’honoraires et les prestations de confort qui coutent 1000 €.
- La franchise médicale de 2 € s’il y en a transport sanitaire
- Le forfait journalier (20 € x 3 jours d’admission)
Dans ce cas, les restes à charge regroupent le ticket modérateur et les autres frais supportés par le patient, soit un total de 1202 €. Pour confronter ces frais, une mutuelle hospitalisation avec un taux de 200 % BRSS est indispensable pour réduire les restes à charge de l’assuré hospitalisé.
Ticket modérateur : d’autres solutions supplémentaires existent pour réduire ce reste à charge pour l’assuré
Il est important de savoir que la prise en charge du « ticket modérateur » et des autres frais peut être renforcées par :
- Le recours au panier de soins « 100 % santé » capable de réduire à 0 les restes à charge pour les soins à tarif maitrisés incluant les garanties optique, prothèses dentaires et appareils auditifs.
- Le renfort avec des modules optionnelles ou une surcomplémentaire santé capables d’annihiler les restes à charge pour certains frais.
- La migration à un niveau de garantie supérieur auprès de la même mutuelle. Cela est utile afin d’éviter les restes à charge importants (ticket modérateur en dentaire ou les dépassements d’honoraires en hospitalisation, etc.).
- L’échelonnage des soins couteux (pose de couronne dentaire par exemple) sur des périodes différentes, ce qui permet répartir les restes à charge dans l’année.
Dans tous les cas, prévoyez la prise d’une mutuelle santé adéquate qui rembourse bien les restes à charge y compris le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et autres frais de santé.
Remboursement du ticket modérateur : quels sont les autres facteurs qui impactent ces restes à charge remboursables par la mutuelle ?
Plusieurs sont les facteurs qui impactent les valeurs des remboursements du ticket modérateur, les 5 principaux sont les suivants :
- Le niveau de garantie choisie : Il est important de choisir un niveau de garantie qui correspond aux besoins réels en termes de soins et de budget. Une couverture renforcée permet de réduire significativement le ticket modérateur mais peut entraîner des cotisations mensuelles plus élevées.D’où, l’utilité de comparer les différentes offres de mutuelle pour repérer le bon niveau de couverture au juste prix.
- Le suivi du parcours de soins coordonnés : déclarer un médecin traitant et respecter le parcours conventionnel permettent de réduire au maximum le ticket modérateur, vu que la prise en charge de la Sécurité Sociale est optimisée.
- Le dispositif des « tiers payant » : si l’assuré en bénéficie, il est dispensé de payer immédiatement tout ou une partie du prix de la prestation médicale reçue. En plus, selon le professionnel de santé consulté, 2 cas se présentent :
- Si le tiers payant est total, le patient ne règle rien chez le praticien (sauf 1 € de participation forfaitaire)
- S’il est partiel, le patient ne règle que le ticket modérateur.
- Le protocole « 100 % santé » : le remboursement du ticket modérateur est intégral avec la réforme du reste à charge 0. Après l’intervention du régime de base pour les frais d’optique (verres et montures), certaines prothèses et couronnes dentaires ou l’aide auditive, le reste à charge est entièrement couvert par la mutuelle et l’Assurance Maladie. Donc, le ticket modérateur est totalement absorbé avec le « 100 % santé ».
Ticket modérateur : qui sont les profils exonérés de payer ce reste à charge ?
L’exonération du ticket modérateur est valable pour les profils d’assurés suivants :
- Les profils ALD : les personnes invalides et/ou souffrantes de maladies de longue durée (sous la liste ALD 30 de la sécu) sont prises en charge à 100 % par le régime de base, pour le ticket modérateur.
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) : ce dispositif permet aux foyers à petits budgets de profiter d’une couverture médicale standard à un prix symbolique. De plus, les bénéficiaires du dispositif du CSS sont exonérés de payer le ticket modérateur.
- Les personnes hospitalisées pour plus de 30 jours quel que soit le motif du séjour
- Les titulaires d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité au moins égale à 2/3
- Les rentiers d’accidents de travail avec un taux d’incapacité de 2/3
- Les victimes d’actes terroristes.
Il est bon de savoir que certains actes médicaux sont exonérés du ticket modérateur comme le diagnostic de stérilité ou les actes de prévention réalisés par les acteurs publics (dépistage du cancer du sein, de l’hépatite A ou du VIH).
Calcul du ticket modérateur : pourquoi les assurés confondent la quote-part avec d’autres restes à charge ?
Les montants du ticket modérateur TM sont souvent confondus avec d’autres restes à charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire ou le forfait journalier lors d’une admission hospitalière, cela est dû à des détails comme :
- Les tarifs de convention (bases de remboursement) de l’Assurance Maladie qui sont nombreux et changent d’un acte médical à l’autre
- La non-clarté des remboursements prévus dans les tableaux de garanties
- La complexité à comprendre les modalités de prise en charge de la Sécurité sociale surtout pour les seniors
- L’ignorance des secteurs de conventionnement des praticiens consultés ou des établissements hospitaliers qui impactent le ticket modérateur à payer
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