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Ticket modérateur : exemples des calculs et des remboursements attendus par les mutuelles santé pour ce reste à charge

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Mutuelle ticket modérateur

Une mutuelle santé basique rembourse à 100 % le ticket modérateur (TM) ; ce reste à charge qui présente l’intervention personnelle à payer (calculé après la prise en charge de la Sécurité Sociale) est couvert tant que l’assuré dispose d’une couverture complémentaire efficace et adaptée.

Cependant, pour certaines dépenses de santé (achat de lunettes, pose d’implant dentaire, long séjour hospitalier, etc.) l’assuré se trouve devant d’autres restes à charge souvent plus importants que le ticket modérateur (dépassement d’honoraires, majorations, frais supplémentaire, etc.).

Que ce soit pour le « TM » ou autres restes à charge ; pour bénéficier d’un remboursement au top par sa mutuelle santé, l’assuré est tenu à suivre ces 3 conseils :

  • choisir la bonne formule santé qui répond réellement aux besoins médicaux prioritaires de l’assuré
  • respecter le parcours de soins coordonnés en déclarant son médecin traitant et en passant par lui lors de recourir à un spécialiste
  • privilégier les médecins et hôpitaux conventionnés pour avoir des restes à charge minimes et limités au ticket modérateur.

De plus, le calcul du ticket modérateur devient une tâche facile après la consultation des exemples fournis ci-dessous par le magazine senior.

Remboursement Ticket modérateur : exemples de calculs du quote-part personnelle pour l’hospitalisation, l’orthodontie et les lunettes

Le calcul du « Ticket modérateur » (TM) demande la compréhension du remboursement des mutuelles, en plus de la prise en charge du régime de base ; dans ce qui suit des exemples concrets pour 3 postes médicaux souvent primordiaux pour les assurés (hospitalisation, frais d’orthodontie, achat de lunettes) :

          1. Calcul du TM en cas d’hospitalisation : pour un séjour hospitalier (hôpital/clinique conventionnée), la sécurité sociale prend en charge les frais engagés à hauteur de 80 % du tarif de base et laisse 20 % à la charge du patient. Prenons l’exemple d’une opération qui coûte 1700 € ; le tarif de base est de 700 €. L’assuré supportera les frais qui restent, à savoir :
            • le ticket modérateur (700 € x 20 %) = 140 €
            • les dépassements d’honoraires et les prestations de confort (1000 €) appelés « quote-part personnelle ».
            • la franchise médicale de 2 € s’il y en a transport sanitaire
            • le forfait journalier (20 € x 3 jours d’admission)

            Dans ce cas, les restes à charge regroupent : le ticket modérateur et les autres frais supportés par le patient ; soit un total de 1202 €.

            Donc, si vous planifiez une hospitalisation, n’oubliez pas de simuler vos devis en ligne afin d’être couvert durant votre séjour.

          2. Calcul du TM de l’orthodontie enfant : l’orthodontie est prise en charge par le régime de base pour les enfants qui ont moins de 16 ans. Le traitement se fait par semestre ; il comprend des séances de suivi le prix de l’appareil et les honoraires du médecin-dentiste (certains pratiquent des honoraires libres).Le traitement peut durer 6 semestres ; cela coûte au total entre 500 € et 1500 €, alors que la prise en charge du régime de base sera est limité à 192,50 € (70 % du tarif de convention).Le ticket modérateur demeure entre 307,50 € à 1 306,50 €, en plus de 13,47 € à 53,47 € pour les séances de suivi.→ Dans ce cas, l’assuré est conseillé d’opter pour une mutuelle dentaire avec des taux de remboursements atteignant 400 % pour faire face aux restes à charge importants.
          3. Calcul du TM pour des lunettes de vue : le montant du ticket modérateur des frais optiques correspond à la soustraction du prix d’achat des lunettes de la prise en charge de la sécurité sociale. Cette dernière intervient à un taux de 60 % de la base des tarifs de convention, (la prise en charge varie selon le type de l’équipement d’optique et l’âge de l’assuré).

    → À titre d’exemple : une monture + 2 verres blancs multifocaux achetés à 213 € par un assuré de 29 ans :L’assurance maladie rembourse 60% du tarif de base fixés pour les verres ; soit 10,82 € x 60 % = 6,49 € => ticket modérateur = 4,33 €. Pour la monture la prise en charge est la même 60 % x 3 € = 1,8 € => ticket modérateur = 1,20 €. Dans ce cas, les restes à charge, y compris le ticket modérateur, sont importants : 198, 47 € + [4,33 + 1,20 €]= 204

Seuls les assurés qui disposent de mutuelles optiques avec des forfaits assez élevés peuvent minimiser les restes à charge, voire les éviter en totalité.

Il est important de savoir que la couverture du « ticket modérateur » et des autres frais peut être renforcée par la prise d’une surcomplémentaire santé capable d’annihiler la majorité des restes à charge.

Rappelez-vous, un taux de remboursement de 400 % indique que la mutuelle rembourse jusqu’à 4 fois le tarif de base de la sécurité sociale ; cela permet d’éviter les restes à charge (ticket modérateur + dépassements d’honoraires) aux plus près des frais réels.

Il est donc clair que le niveau de garanties à choisir, suite à la demande de devis en ligne, est le premier facteur qui agit sur le montant à rembourser pour l’assuré.

Cependant, d’autres éléments entrent en compte lors de calculer le ticket modérateur pour une dépense de santé bien déterminée, découvrez-les dans ce qui suit.

Remboursement du ticket modérateur : quels sont les autres facteurs qui impactent les montants à rembourser par la mutuelle ?

Plusieurs sont les facteurs qui impactent les valeurs des remboursements du ticket modérateur, les 5 principaux sont les suivants :

  • Le niveau de garantie choisie : les mutuelles remboursent les frais médicaux à des taux (ou forfaits) différents : 100 % ; 400 % ; 250 €, etc. Certaines formules remboursent mieux que d’autres, d’où l’utilité de les comparer en ligne.
  • Le suivi du parcours de soins coordonnés : déclarer un médecin traitant et respecter le parcours conventionnel, permettent de réduire au maximum le ticket modérateur, vu que la prise en charge de la sécurité sociale est optimisée.
  • Le dispositif des tiers payant : si l’assuré en bénéficie, il est dispensé de payer immédiatement tout ou une partie du prix de la prestation médicale reçue.
    En plus, selon le professionnel de santé consulté, 2 cas se présentent :

    • Si le tiers payant est total, le patient ne règle rien chez le praticien (sauf 1 € de participation forfaitaire)
    • S’il est partiel, le patient ne règle que le ticket modérateur.
  • Les profils ALD : les personnes invalides et/ou souffrantes de maladies de longue durée (sous la liste ALD 30 de la sécu) sont prises en charge à 100 % par le régime de base, pour le ticket modérateur.
  • Les aides pour obtenir une mutuelle santé : Tous les bénéficiaires de la CMU-C et l’ACS (aide la complémentaire santé) sont dispensés de payer le ticket modérateur.

→ Il est bien de savoir que les personnes hospitalisées pendant plus de 30 jours, les rentiers d’accidents de travail, et les victimes d’actes terroristes, etc. sont exonérées du ticket modérateur et bénéficient de la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

« Mutuelles-comparateur.fr » et ses partenaires s’engagent à proposer des offres qui remboursent bien le « Ticket modérateur » pour un meilleur accès aux soins. Le comparateur met en avant les meilleures mutuelles qui remboursent le ticket modérateur et autres restes à charge ; c’est le cas de SwissLife, FFA, APREVA, etc.

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Ticket Modérateur : calcul des restes à charge et remboursement prévu
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