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Ticket modérateur (TM) : exemples de calculs et remboursements de ce reste à charge par les mutuelles en optique, consultation et autres frais de santé

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Mutuelle ticket modérateur

Le ticket modérateur (TM) est remboursé à 100 % par une mutuelle basique. En effet, ce reste à charge, dit quote-part, représente le montant à payer par l’assuré après la prise en charge de la Sécurité sociale et il est souvent couvert tant que le patient dispose d’une mutuelle à garanties adaptées.

Cependant, pour certaines dépenses de santé (les lunettes, l’appareillage dentaire, l’hospitalisation, etc.) l’assuré se trouve devant d’autres restes à charge souvent plus importants que le ticket modérateur. C’est le cas des dépassements d’honoraires, les majorations de déplacement ou des weekends, la franchise médicale, etc.

Que ce soit pour le « TM » ou autres restes à charge, pour bénéficier d’un remboursement au top par sa mutuelle santé, l’assuré est tenu à suivre ces 3 conseils :

  • comparer et choisir la bonne formule santé qui répond réellement aux besoins médicaux prioritaires de l’assuré
  • respecter le parcours de soins coordonnés en déclarant son médecin traitant à la CPAM et en passant par lui lors avant de recourir à un spécialiste
  • privilégier les médecins et hôpitaux conventionnés pour avoir des restes à charge minimes, voire limités au ticket modérateur.

Découvrez comment faire le calcul du ticket modérateur pour l’optique, les simples consultations ou autres frais médicaux grâce aux exemples fournis, dans la suite, par le Magazine Senior.

Calcul du Ticket Modérateur : exemples concrets de la quote-part personnelle pour l’optique, les consultations et l’hospitalisation

Le calcul du « Ticket modérateur » (TM) demande la compréhension du remboursement des mutuelles, en plus de la prise en charge du régime de base.

Dans ce qui suit des exemples concrets de la quote-part personnelle pour 3 postes médicaux souvent primordiaux pour les assurés (l’optique, la visite d’un généraliste et l’hospitalisation) :

  1. Calcul du TM pour l’optique (lunettes de vue) : le montant du ticket modérateur des frais optiques correspond à la soustraction du prix d’achat des lunettes de la prise en charge de la Sécurité sociale.Cette dernière intervient à un taux de 60 % de la base des tarifs de convention (la prise en charge varie selon le type de l’équipement d’optique et l’âge de l’assuré).→ À titre d’exemple : une monture + 2 verres blancs multifocaux achetés à 213 € par un assuré senior :
    • L’assurance maladie rembourse 60% du tarif de base fixés pour les verres, soit 10,82 € x 60 % = 6,49 €.
    • Le ticket modérateur = 206,51 €

    Seuls les assurés qui disposent de mutuelles optiques avec des forfaits assez élevés (jusqu’à 800 €) peuvent minimiser les restes à charge, voire les éviter en totalité.

  2. Calcul du TM pour une simple consultation : une visite chez un médecin généraliste conventionné coûte 26,50 €
    • La Sécurité sociale couvre 70% du tarif conventionnel, soit 17,55 € après soustraction de la participation forfaitaire de 1 €
    • Le ticket modérateur = 7,95 €
  3. Calcul du TM en cas d’hospitalisation : pour un séjour hospitalier (hôpital/clinique conventionnée), la Sécurité sociale prend en charge les frais engagés à hauteur de 80 % du tarif de base et laisse 20 % à la charge du patient.Prenons l’exemple d’une opération qui coûte 1700 € et dont le tarif de base est de 700 €. L’assuré supportera les frais qui restent, à savoir :
    • Le ticket modérateur (700 € x 20 %) = 140 €
    • Les dépassements d’honoraires et les prestations de confort (1000 €).
    • La franchise médicale de 2 € s’il y en a transport sanitaire
    • Le forfait journalier (20 € x 3 jours d’admission)

    Dans ce cas, les restes à charge regroupent le ticket modérateur et les autres frais supportés par le patient, soit un total de 1202 €. Donc, si vous planifiez une hospitalisation, n’oubliez pas de simuler vos devis en ligne afin de sélectionner une mutuelle santé qui vous assure d’être bien couvert durant votre séjour.

Ticket modérateur : d’autres solutions supplémentaires existent pour réduire ce reste à charge pour l’assuré

Il est important de savoir que la prise en charge du « ticket modérateur » et des autres frais peut être renforcées par :

  • La prise d’une surcomplémentaire santé capable d’annihiler la majorité des restes à charge.
  • Le choix d’un contrat « 100 % santé » capable de réduire à 0 les restes à charge pour un panier de soins aux tarif maitrisés incluant les garanties optique, prothèses dentaires et appareils auditifs.
  • La migration à un niveau de garantie supérieur auprès de la même mutuelle. Cela est utile afin d’éviter les restes à charge importants (ticket modérateur en dentaire ou les dépassements d’honoraires en hospitalisation, etc.).

Prévoyez la prise d’une bonne mutuelle pas chère qui rembourse bien les restes à charge y compris le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et autres restes à charge.

Remboursement du ticket modérateur : quels sont les autres facteurs qui impactent ces restes à charge remboursables par la mutuelle ?

Plusieurs sont les facteurs qui impactent les valeurs des remboursements du ticket modérateur, les 5 principaux sont les suivants :

  • Le niveau de garantie choisie : les mutuelles remboursent les frais médicaux à des taux ou des forfaits différents : 100 % 250 €, etc. Certaines formules remboursent mieux que d’autres, d’où l’utilité de les comparer en ligne.
  • Le suivi du parcours de soins coordonnés : déclarer un médecin traitant et respecter le parcours conventionnel, permettent de réduire au maximum le ticket modérateur, vu que la prise en charge de la Sécurité Sociale est optimisée.
  • Le dispositif des « tiers payant » : si l’assuré en bénéficie, il est dispensé de payer immédiatement tout ou une partie du prix de la prestation médicale reçue.En plus, selon le professionnel de santé consulté, 2 cas se présentent :
    • Si le tiers payant est total, le patient ne règle rien chez le praticien (sauf 1 € de participation forfaitaire)
    • S’il est partiel, le patient ne règle que le ticket modérateur.
  • Le protocole « 100 % santé » : le remboursement du ticket modérateur est intégral avec la réforme du reste à charge 0. Après l’intervention du régime de base pour les frais d’optique (verres et montures), certaines prothèses et couronnes dentaires ou appareillages auditifs, le reste à charge est entièrement couvert par la mutuelle. Donc, le ticket modérateur est totalement absorbé avec le « 100 % santé ».

Ticket modérateur : qui sont les profils exonérés de payer ce reste à charge ?

L’exonération du ticket modérateur est valable pour les profils d’assurés suivants :

  • Les profils ALD : les personnes invalides et/ou souffrantes de maladies de longue durée (sous la liste ALD 30 de la sécu) sont prises en charge à 100 % par le régime de base, pour le ticket modérateur.
  • Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) : ce dispositif permet aux foyers à petits budgets de profiter d’une couverture médicale standard à un prix symbolique. De plus, les bénéficiaires du dispositif CSS sont exonérés de payer le ticket modérateur.
  • Les personnes hospitalisées pour plus de 30 jours quel que soit le motif du séjour
  • Les titulaires d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité au moins égale à 2/3
  • Les rentiers d’accidents de travail avec un taux d’incapacité de 2/3
  • Les victimes d’actes terroristes.

Il est bon de savoir que certains actes médicaux sont exonérés du ticket modérateur comme le diagnostic de stérilité ou les actes de prévention réalisés par les acteurs publics (dépistage du cancer du sein, de l’hépatite A ou du VIH).

Calcul des tickets modérateurs : pourquoi les assurés confondent la quote-part avec d’autres restes à charge ?

Les montants du ticket modérateur TM sont souvent confondus avec d’autres restes à charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire ou le forfait journalier lors d’une admission hospitalière, cela est dû à des détails comme :

  • Les tarifs de convention (bases de remboursement) de l’assurance maladie qui sont nombreux et changent d’un acte médical à autre
  • La non-clarté des remboursements prévus dans les tableaux de garanties
  • La complexité à comprendre les modalités de prise en charge de la Sécurité sociale surtout pour les seniors
  • L’ignorance des secteurs de conventionnement des praticiens consultés ou des établissements hospitaliers qui impactent le ticket modérateur à payer

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