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Délai remboursement mutuelle : combien de temps attendre et quelle est la date limite pour éviter la forclusion ?

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Délais du remboursement

Les délais de remboursements prévus par les mutuelles sont entre 24 heures et 1 semaine pour les différents actes et/ou achats de bien médicaux.

La concurrence entre les compagnies mutualistes comme April, MMA, Apicil, SwissLife ou FFA impose le raccourcissement de ce temps par différents moyens comme la généralisation du dispositif de tiers-payant intégral, la télétransmission des feuilles de soins / factures / décomptes, les services de suivi en ligne, etc.

De son côté, la loi accorde un délai légal de 2 ans, à compter de la date d’une dépense médicale, pour donner aux assurés le temps nécessaire afin de réclamer des remboursements en retard et éviter la forclusion.

Le magazine senior de « Mutuelles-comparateur.fr » donne plus de précisions pour savoir à quel moment les seniors sont remboursés par leurs mutuelles et comment éviter le dépassement du délai limite pour demander leur argent auprès des assureurs.

Délai remboursement mutuelle : combien de temps patienter pour se faire rembourser par sa complémentaire santé ?

Le délai de remboursement par la mutuelle se calcule après la réception et l’agrégation des feuilles de soins chez l’assureur. Cependant, le temps de remboursement varie selon la nature du traitement médical à couvrir (pris en charge ou non par la Sécurité sociale) :

  • En cas de dépenses prises en charge par l’Assurance Maladie : les mutuelles santé lancent la procédure de remboursement après avoir reçu la confirmation de la prise en charge de la Sécurité sociale. En effet, la durée moyenne annoncée par l’assurance maladie est de 15 jours auxquels il faut ajouter les 48 heures du remboursement de la mutuelle choisie.
  • En cas des dépenses non prises en charge par l’Assurance Maladie : les complémentaires santé règlent leurs assurés, généralement, en moins de 5 jours après la réception de la facture du professionnel de santé.

Pour ceux qui ne sont pas satisfaits des remboursements de leurs complémentaires, ils ont la possibilité de joindre une 2ème mutuelle pour être remboursé intégralement de leurs frais de santé.

Délai de remboursement mutuelle : comment réduire le temps d’attente et être indemnisé le plus tôt possible ?

Pour accélérer le processus et réduire la durée de remboursement par la mutuelle, il est judicieux de choisir une compagnie d’assurance qui :

  • applique la télétransmission des données (échange instantané des feuilles de soins) avec l’assurance maladie et les praticiens.
  • livre la carte « tiers-payant », dès la souscription du contrat, pour dispenser l’assuré de l’avance de frais auprès des médecins ou les pharmaciens conventionnés.
  • noue un partenariat avec un réseau de professionnels de santé et d’auxiliaires médicaux tel que Santéclair, Actil ou Carte Blanche. Se procurer des biens médicaux auprès de ces réseaux de soins permet d’accélérer le processus de remboursement via le tiers payant et la télétransmission qui sont appliqués par défaut. C’est un atout proposé par plusieurs mutuelles partenaires telles qu’Apivia, Aésio, Cegema ou Identités Mutuelle qui sont toutes à comparer sur « Mutuelles-comparateur.fr ».

En cas d’une consultation d’ostéopathie, chiropractie ou autre médecine douce non reconnue par le régime de base mais remboursée par les mutuelle, il est recommandé d’envoyer une copie de la facture éditée par le praticien à sa complémentaire pour accélérer le traitement de prise en charge.

Délai de remboursement de mutuelle : est-il un critère qui fait la différence entre les compagnies d’assurances ?

Le délai de remboursement des mutuelles santé est l’un des facteurs distinctifs entre une bonne et mauvaise compagnie d’assurance. D’ailleurs, les retards des remboursements, les temps d’attente et l’absence de réponse en cas de réclamation présentent des motifs importants de résiliation des contrats santé. C’est pour cette raison que la plupart des compagnies mutualistes donnent une grande importance à ce point afin de gagner la satisfaction de leurs adhérents.

Après quelques semaines de retard, il faut contacter la mutuelle pour connaître la nature du problème. Si l’assuré n’obtient pas de réponse claire, il vaut mieux envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception. Le courrier peut être une preuve suffisante pour entamer la procédure de résiliation.

En effet, vu que la plupart des assurés cherchent à récupérer les sommes déboursées dans les plus brefs délais, les mutuelles s’engagent à mettre tous les moyens (télétransmission, suivi du processus en ligne, notification en temps réels, etc.) pour réduire les temps de remboursements. C’est le cas des compagnies partenaires à « Mutuelles-comparateur.fr » qui garantissent un remboursement en 48 heures dès la réception des décomptes de l’assurance maladie.

Il est aussi important de faire la différence entre les délais de carence qui retardent l’activation des garanties médicales de plusieurs semaines voir des mois après la souscription et le temps d’attente nécessaire pour effectuer un remboursement par la mutuelle santé suite à un acte médical.

Délai remboursement mutuelle : quand faut-il envoyer une facture à sa complémentaire santé pour recevoir son argent ?

Les remboursements de la mutuelle se font souvent après la télétransmission de données entre la Sécurité sociale et les professionnels de santé. Cependant, certaines dépenses, hors la prise en charge de l’assurance maladie et couvertes uniquement par les mutuelles, demandent l’envoie de la facture par le praticien à la mutuelle afin de procéder au remboursement. C’est le cas de :

  • Plusieurs médecines douces telles que la podologie, l’ergothérapie, la réflexologie, la naturopathie, la sophrologie, etc.
  • L’automédication auprès des pharmacies
  • Certaines garanties de prévention comme le sevrage tabagique, les vaccins optionnels, etc.

Les professionnels de santé pratiquant l’une des disciplines mentionnées, sont tenus d’établir des factures à envoyer aux mutuelles afin de réaliser les remboursements prévus selon les niveaux de garanties.

Si les remboursements tardent, l’assuré peut lui-même envoyer une copie de la facture éditée. Cela se fait en adressant un courrier à l’adresse postale de la complémentaire santé qui existe sur la carte de tiers-payant.

Délai remboursement Sécurité sociale : combien de temps attendre le régime de base pour être remboursé ?

Le délai de remboursement de la Sécurité sociale pour les différentes dépenses médicales (Consultations des médecins, soins infirmiers, etc.) est :

  • D’une à 2 semaines si l’assuré possède sa carte vitale lors de visiter le praticien. Cette carte permet au médecin de télétransmettre la feuille de soins sous format électronique à l’assurance maladie
  • Plus de 15 jours si l’assuré ne dispose pas d’une carte vitale et adresse la feuille de soins en papier.

Si vous souhaitez suivre le traitement de vos remboursements médicaux, vous pouvez voir sur votre « compte Ameli » à la rubrique [consulter les délais de traitement de sa CPAM]. D’ailleurs, les relevés de remboursement sont accessibles sur votre compte durant les 24 heures après votre remboursement, ou dans un délai de 4 mois par voie postale si vous n’en disposez pas.

6 conseils pour éviter le dépassement du délai légal de forclusion et la perte définitive des remboursements

Les retards de remboursements sont les premiers facteurs d’insatisfaction des assurés. De plus, le problème peut s’aggraver au cas où l’assuré n’intervient pas pour réclamer ses indemnités. En effet, pour éviter la forclusion et la perte de son droit aux remboursements, il est recommandé de suivre les conseils suivants :

  • Préférer les médecins et les professionnels médicaux qui sont reliés au dispositif de la carte vitale afin de permettre la télétransmission des factures (fiche de soins) automatiquement à la Sécurité Sociale
  • Envoyer les feuilles de soins dès qu’elles sont remises, vérifiez toujours que la date figure clairement sur les papiers
  • Réclamer à l’assureur par lettre recommandée si les remboursements tardent
  • Éviter de changer de mutuelle en cas de traitements en cours, ou un besoin médical urgent.
  • Demander la mise à jour de ses coordonnées bancaires en cas de changement de compte bancaire ou l’adhésion à une autre institution financière.
  • Contacter un médiateur en cas de litige avec l’assureur qui refuse de rembourser une (ou plusieurs) dépense médicale incluse dans le tableau de garanties.

Notez bien que c’est la date de l’acte médical qui est prise en compte au moment de faire votre réclamation. Dans ce contexte, la mutuelle, qui vous assurait à ce moment-là, est tenue de vous rembourser avant le dépassement du délai de forclusion. Faites une comparaison des mutuelles dès maintenant pour découvrir toutes les modalités des remboursements santé.

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2 Commentaires

  1. Je vois que le premier critère pour bien choisir une mutuelle santé est de vérifier d’abord la rapidité des remboursements. Actuellement, le suis en train de chercher un contrat avec des remboursements express. L’attente pour les remboursements de mon ancienne mutuelle été interminable, presque 2 mois pour la facture d’une consultation et deux boites de comprimés

    • Nous confirmons ce que vous dites Yasmine, la rapidité des remboursements est un atout important. Le mieux est de prendre votre temps et de faire un avis sur les différentes compagnies assureurs avant de s’engager. Tenez-nous au courant de votre choix, à bientôt

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