Accueil Conseils mutuelle senior

Délai de remboursement mutuelle : combien de temps dure le processus de prise en charge et quelle est la date limite avant la prescription finale ?

26982
2
Délai de remboursement mutuelle

Le délai de remboursements des mutuelles pour un acte médical est le plus souvent de 3 à 5 jours dès la finalisation de la prise en charge de la Sécurité sociale qui dure en moyenne deux semaines selon la nature de l’acte et le mode de transmission de données.

En outre, la durée d’attente totale entre la date d’un soin et celle du versement des remboursements sur le compte bancaire de l’assuré est donc de 17 à 20 jours et le délai peut s’étendre jusqu’à 2 ans (date limite pour réclamer des remboursements manquants ou en retard et éviter la forclusion).

À cet égard, le Magazine Senior de « Mutuelles-comparateur.fr » donne plus de précisions sur le temps à attendre pour être remboursé par sa complémentaire santé et l’Assurance Maladie et comment éviter le dépassement du délai limite de prescription, après lequel l’assuré perd son droit aux remboursements.

Il vous invite ainsi à demander vos devis gratuits pour trouver une bonne mutuelle santé qui vous propose des garanties médicales complètes et vous rembourse dans un délai maximum de 48 heures.

Délai de remboursement de la mutuelle : quels sont les facteurs qui l’impactent et les modes de transmission de données les plus rapides ?

Le délai de remboursement de la mutuelle santé dépend principalement du type de soin que l’assuré a reçu. En effet, il n’est pas le même pour une consultation chez le médecin, un achat de médicaments, une hospitalisation ou un acte dentaire / optique.

En général, plus le soin est complexe et coûteux, plus le délai est long. Par exemple, il faut compter en moyenne 3 à 5 jours pour le remboursement d’une consultation médicale chez un médecin conventionné, mais jusqu’à 7 jours pour une prothèse dentaire non reconnue par le régime de base.

De son côté, la loi accorde un délai légal final de 2 ans, à compter de la date d’une dépense médicale, pour donner aux assurés le temps nécessaire afin de réclamer des remboursements manquants ou en retard et éviter leur forclusion.

Pour résumer, le délai de remboursement de la mutuelle se calcule selon sa qualité de services de la compagnie en question et l’agrégation des bulletins de soins par la Sécu :

  • En cas de dépenses prises en charge par l’Assurance Maladie : les mutuelles santé lancent la procédure de remboursement après avoir reçu la confirmation de la prise en charge de la Sécurité sociale. En effet, la durée moyenne annoncée par le régime obligatoire est de 14 jours auxquels il faut ajouter 3 à 7 jours de traitement des mutuelles selon la nature de l’acte.
    Le délai de remboursement de la mutuelle santé est également lié au niveau de complémentarité entre la mutuelle santé et la Sécurité sociale. En effet, la plupart des compagnies santé sont conventionnées avec la CPAM et bénéficient du dispositif « Noémie ». Ce dernier permet une transmission automatique des informations entre les deux organismes. Ainsi, la mutuelle santé reçoit directement les informations relatives aux dépenses médicales et peut vous rembourser plus rapidement.
  • En cas de dépenses non prises en charge par l’Assurance Maladie : les complémentaires santé règlent leurs assurés, généralement, de 5 à 15 jours après la réception de la facture du professionnel de santé avisé ou de l’assuré lui-même pour certains frais optionnels.
    La mutuelle santé attend que l’assuré lui transmette les feuilles de soins et les décomptes de remboursement pour pouvoir intervenir. Ce mode de fonctionnement peut augmenter le délai de prise en charge de plusieurs jours.

D’un autre côté, tous les délais susmentionnés peuvent être minimisés ou prolongés selon le mode de transmission de données entre l’Assurance maladie, les professionnels de santé et les mutuelles.

En effet, 2 dispositifs agissent directement sur les durées d’attente :

  • Le dispositif de tiers payant : permettant de ne pas avancer les frais de santé chez les professionnels de santé conventionnés. Dans ce cas, c’est la caisse d’assurance maladie qui se charge de transmettre directement à la mutuelle les informations nécessaires au remboursement. Le délai est donc plus court, car il n’y a pas de besoin d’envoyer des justificatifs.
  • La télétransmission de données : elle permet de bénéficier du remboursement automatique de la mutuelle après avoir reçu la prise en charge de la caisse d’assurance maladie, et ce, via le dispositif « Noémie ».

Parfois, il faut attendre que la caisse vous envoie un relevé de prestations par courrier ou par mail, puis que la mutuelle reçoive ce relevé par voie électronique. Le délai est donc plus long, car il dépend du traitement des courriers.

En effet, la concurrence entre les compagnies mutualistes comme April, Apicil, SwissLife, Aésio ou FFA impose le raccourcissement de ce temps par différents moyens comme l’acheminement instantané des feuilles de soins, des factures et décomptes, le suivi des remboursements par application mobile, etc.

N’oubliez pas, en cas de dépassement des délais, de retard ou d’erreur dans les remboursements, de contacter votre complémentaire santé pour faire le point sur la situation et demander une régularisation si nécessaire.

D’ailleurs, les relevés de remboursement sont accessibles sur votre compte durant les 24 heures après votre remboursement, ou dans un délai de 4 mois par voie postale si vous n’en disposez pas.

Délai de remboursement de la Sécurité sociale : combien de temps attendre le régime de base pour traiter un dossier et être remboursé ?

Le délai de remboursement de la Sécurité sociale pour les différentes dépenses médicales (Consultations des médecins, soins infirmiers, achat de médicament, séjour hospitalier, etc.) est :

  • D’une à 2 semaines si l’assuré possède sa carte vitale lors de visiter le praticien. Cette carte permet au médecin de télétransmettre la feuille de soins sous format électronique à l’assurance maladie, c’est le cas le plus courant de nos jours.
  • Plus de 20 jours si l’assuré ne dispose pas d’une carte vitale et adresse lui-même les feuilles de soins en papier.

Si vous souhaitez suivre le traitement de vos remboursements médicaux, vous pouvez voir sur votre « compte Ameli » à la rubrique « consulter les délais de traitement de sa CPAM ».

Délai de remboursement de la mutuelle : comment réduire le temps d’attente et être indemnisé le plus tôt possible ?

Pour accélérer le processus et réduire la durée de remboursement de la mutuelle, il est judicieux de choisir une compagnie d’assurance qui :

  • applique par défaut la télétransmission des données (échange instantané des feuilles de soins) avec l’assurance maladie et les praticiens.
  • livre la carte « tiers-payant », dès la souscription du contrat, pour dispenser l’assuré de l’avance de frais auprès des médecins ou les pharmaciens conventionnés.
  • noue un partenariat avec un réseau de professionnels de santé et d’auxiliaires médicaux tel que Santéclair, Actil ou Carte Blanche. Se procurer des biens médicaux auprès de ces réseaux de soins permet d’accélérer le processus de remboursement via le tiers payant et la télétransmission qui sont appliqués par défaut.
  • est connue par sa qualité de service et la rapidité d’exécution des dossiers et des demandes de remboursements. C’est un atout proposé par plusieurs mutuelles partenaires telles qu’Apivia, Aésio, Cegema ou Identités Mutuelle qui sont toutes à comparer sur « Mutuelles-comparateur.fr ».

En cas d’une consultation d’ostéopathie, chiropractie ou une autre médecine douce non reconnue par le régime de base mais remboursée par les mutuelles, il est recommandé d’envoyer une copie de la facture éditée par le praticien à sa complémentaire santé pour accélérer le traitement de prise en charge.

Délai de remboursement de mutuelle : est-il un critère qui fait la différence entre les compagnies d’assurances ?

Le délai de remboursement des mutuelles santé est l’un des facteurs distinctifs entre une bonne et mauvaise compagnie d’assurance. D’ailleurs, les retards des remboursements, les temps d’attente et l’absence de réponse en cas de réclamation présentent des motifs importants de résiliation des contrats santé.

C’est pour cette raison que la plupart des compagnies mutualistes donnent une grande importance à ce point afin de gagner la satisfaction de leurs adhérents.

Après quelques semaines de retard, il faut contacter la mutuelle pour connaître la nature du problème. Si l’assuré n’obtient pas de réponse claire, il vaut mieux envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception. Le courrier peut être une preuve suffisante pour entamer la procédure de résiliation sans devoir la justifier.

En effet, étant donné que la majorité des assurés cherchent à récupérer les sommes déboursées dans les plus brefs délais, les mutuelles s’engagent à mettre tous les moyens (télétransmission, suivi du processus en ligne, notification en temps réels, etc.) pour raccourcir les temps de remboursements.

C’est le cas de la majorité des compagnies partenaires de « Mutuelles-comparateur.fr » qui garantissent un remboursement en 48 heures dès la réception des décomptes de l’Assurance Maladie.

À ne pas confondre délai de remboursement et délai de carence :

Il est important de faire la différence entre les délais de carence qui retardent l’activation des garanties médicales d’une période bien déterminée après la souscription et le sujet de l’article qui parle du temps d’attente nécessaire pour recevoir son remboursement par la mutuelle santé suite à un acte médical.

Délai de remboursement : quand faut-il envoyer une facture à sa mutuelle santé pour recevoir son argent ?

Les remboursements de la mutuelle se font souvent après la télétransmission de données entre la Sécurité sociale et les professionnels de santé. Cependant, certaines dépenses, hors la prise en charge de l’assurance maladie et couvertes uniquement par les mutuelles, demandent l’envoie de la facture par le praticien à la complémentaire afin de procéder au remboursement. C’est le cas de :

  • Plusieurs médecines douces telles que la podologie, l’ergothérapie, la réflexologie, la naturopathie, la sophrologie, etc.
  • L’implantologie dentaire ou l’orthodontie adulte, non reconnues par le régime de base
  • L’automédication auprès des pharmacies
  • Certains actes de prévention ou de contraception.

Les professionnels de santé pratiquant l’une des disciplines mentionnées, sont tenus d’établir des factures à envoyer aux mutuelles afin de réaliser les remboursements prévus selon les niveaux de garanties.
Si les remboursements tardent, l’assuré peut lui-même envoyer une copie de la facture éditée. Cela se fait en adressant un courrier à l’adresse postale de la complémentaire santé qui existe sur la carte de tiers-payant.

Quels sont les délais annuels à respecter pour rerembourser certains frais médicaux ?

Certains frais médicaux tels que les lunettes ou l’aide auditive sont conditionnés par d’autres délais pour renouveler leurs prises en charge. En effet, la Sécurité sociale et les mutuelles imposent un laps de temps égal à :

  • 2 ans au moins pour effectuer un nouveau remboursement des lunettes (classe A ou B), sauf si la vue du patient s’améliore.
  • 4 ans pour une 2éme prise en charge de l’aide auditive quelle que soit la classe de la prothèse.
  • 1 année pour renouveler le plafond de remboursement des médecines douces, la cure thermale, le petit appareillage médical ou les actes de prévention.

Dans ces circonstances, pensez à découvrir de bonnes mutuelles santé qui raccourcissent leurs délais de remboursements et effectuent la prise en charge le plus tôt possible.

6 conseils pour éviter le dépassement du délai légal de forclusion et la perte définitive des remboursements

Les retards de remboursements sont les premiers facteurs d’insatisfaction des assurés. De plus, le problème peut s’aggraver au cas où l’assuré n’intervient pas pour réclamer ses indemnités. En effet, pour éviter la forclusion et la perte de son droit aux remboursements, il est recommandé de suivre les conseils suivants :

  • Préférer les médecins et les professionnels médicaux qui sont reliés au dispositif de la carte vitale afin de permettre la télétransmission des factures (fiche de soins) automatiquement à la Sécurité sociale
  • Envoyer les feuilles de soins dès qu’elles sont remises, vérifiez toujours que la date figure clairement sur les papiers
  • Réclamer à l’assureur par lettre recommandée si les remboursements tardent
  • Éviter de changer de mutuelle en cas de traitements en cours, ou un besoin médical urgent
  • Demander la mise à jour de ses coordonnées bancaires en cas de changement de compte bancaire ou l’adhésion à une autre institution financière
  • Contacter un médiateur en cas de litige avec l’assureur qui refuse de rembourser une (ou plusieurs) dépense médicale incluse dans le tableau de garanties.

Notez bien que c’est la date de l’acte médical qui est prise en compte au moment de faire votre réclamation. Dans ce contexte, la mutuelle, qui vous assurait à ce moment-là, est tenue de vous rembourser avant le dépassement du délai de forclusion.

Faites une comparaison des mutuelles dès maintenant pour découvrir toutes les modalités des remboursements santé et opter pour celui qui vous semble meilleur.

4.7/5 - (48 votes)

2 Commentaires

  1. Je vois que le premier critère pour bien choisir une mutuelle santé est de vérifier d’abord la rapidité des remboursements. Actuellement, le suis en train de chercher un contrat avec des remboursements express. L’attente pour les remboursements de mon ancienne mutuelle été interminable, presque 2 mois pour la facture d’une consultation et deux boites de comprimés

    • Nous confirmons ce que vous dites Yasmine, la rapidité des remboursements est un atout important. Le mieux est de prendre votre temps et de faire un avis sur les différentes compagnies assureurs avant de s’engager. Tenez-nous au courant de votre choix, à bientôt