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Mutuelle au PMSS : quels remboursements pour l'optique, la chambre particulière et autres frais de santé en 2019

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Mutuelle PMSS

Le Plafond mensuel de la Sécurité Sociale « PMSS » est revalorisé pour l’année 2019. Ce montant sert aux mutuelles santé comme base de calcul de certains remboursements médicaux ; c’est le cas pour les verres et les montures des lunettes, la chambre individuelle à l’hôpital, les prothèses auditives, l’ostéopathie, etc. Dans ce contexte, un taux sur le PMSS est appliqué pour définir la valeur à rembourser par la mutuelle.

Le magazine senior de « Mutuelles-comparateur.fr » donne plus de détails sur le plafond de la sécurité sociale, et son application par les mutuelles lors de réaliser des remboursements.

« Mutuelle PMSS » : pourquoi les mutuelles s’en servent-elles et sert-il à d’autres fins outres le remboursement médical ?

Le montant du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) est fixé officiellement au journal officiel à 3377 € pour 2019 ; ce chiffre est revalorisé chaque année par le régime de base proportionnellement aux augmentations des coûts de la santé. Il sert d’assette pour calculer les valeurs prises en charge par les mutuelles et assurances santé ; et ce, selon des taux variables compris entre 2 et 20 % suivant la nature des actes médicaux et leur cherté.

La valeur du PMSS est généralement utilisée par les mutuelles lors de prendre en charge les frais des :

  • services et/ou biens médicaux refusés par le régime de base et dépourvus d’une base de remboursement par la sécurité sociale (BRSS) ; c’est le cas des médecines douces (ostéopathie, diététique, etc.), la chambre individuelle lors d’une hospitalisation, etc.
  • actes médicaux ayant un BRSS faibles ; l’achat des lunettes en fait partie, vu que l’assurance maladie rembourse une quarantaine d’euros pour une monture équipées de verres très complexes. (le montant de remboursement des lentilles de contact chez Apicil = 5 % du PMSS)

De plus, le plafond mensuel de la sécurité sociale est utilisé en tant que base de calcul de plusieurs cotisations sociales ; à titre d’exemple :

  • la cotisation générale pour les salariés : en voici le tableau applicable depuis 2018
  • les tarifs de certains régimes de complémentaires santé (réduction tarifaire pour TNS, retraités, etc.)
  • l’assurance vieillesse : cela se fait sur la fraction de la rémunération qui doit être inférieure ou égale au plafond annuel de la Sécurité Sociale (PASS).

En plus, le PMSS sert aussi à déterminer si l’assuré est éligible à des aides de l’Etat, c’est le cas pour :

  • les indemnités journalières en cas d’accident de travail, congé de maternité, etc.
  • la pension d’invalidité
  • le capital décès
  • l’aide pour logement, etc.

Il est bien de savoir que la Sécurité Sociale a annoncé que le plafond de la sécurité sociale qui a augmenté de 2 % pour 2019, aura une hausse probable de 3,2 % pour 2020.

Si vous êtes à la recherche d’une mutuelle qui pratique de bons pourcentages sur le PMSS de 2019 pour mieux rembourser les dépenses de santé, il est recommandé de faire des devis gratuits sur « Mutuelles-comparateur.fr » et de choisir la formule santé qui répond le mieux à vos exigences.

Remboursement de mutuelle au PMSS 2019 : comment est-il calculé suite à des frais médicaux ?

Le calcul du remboursement selon le PMSS est effectué par les mutuelles selon un taux qui peut augmenter selon le niveau de garantie ; en voici deux exemples :

  • Cas de la chambre particulière : si votre mutuelle rembourse la chambre particulière dans la limite de « 2 % du PMSS/jour », pour un séjour de 3 jours en chambre hospitalière individuelle dont le jour coûte 27 € (81 € en totale), La mutuelle remboursera l’assuré à hauteur de (2 x 3311)/100 = 66,22 €. Ainsi, 14,78 € resteront à la charge de l’assuré.
  • Cas de la monture des lunettes : si votre mutuelle prend en charge les montures des lunettes sur la base de « 5 % du PMSS », cela indique qu’elle rembourse ce bien médical à hauteur de (5 x 3 311)/100 soit 165,55 €. Si vous achetez une monture à 176 €. Le reste charge est de 10,45 €.

Pour les TNS affiliés au Sécurité Sociale des indépendants (SSI), les mutuelles et la caisse maladie se servent parfois du « PASS » (plafond annuel de la Sécurité Sociale) pour calculer les cotisations et les remboursements de certaines garanties médicales. D’ailleurs, le montant du PASS est fixé à 40 524 € en 2019.

Pour choisir entre des remboursements au PMSS ou BRSS, il est judicieux de passer par un comparateur de mutuelles seniors afin d’augmenter vos chances de trouver la bonne formule santé.

« Mutuelle PMSS » : pourquoi l’optique et la chambre particulière dépendent-ils directement du plafonnement de la Sécurité Sociale ?

Plusieurs mutuelles santé se basent directement du PMSS pour rembourser les dépenses en optique et la chambre particulière hospitalière. En effet, ces deux garanties médicales sont de plus en plus demandées par les assurés, vu l’avance dans l’âge de la population (plus de 60 % des assurés sont des seniors).

De plus, les équipements optiques (lunettes et lentilles), les prothèses et les séjours en chambre individuelle coûtent de plus en plus cher pour les mutuelles et la sécurité sociale (en matière des prix à rembourser). Pour cette raison, les organismes mutualistes tendent à instaurer des normes qui simplifient les prises en charge, tout en garantissant des remboursements satisfaisants pour leurs assurés.

Quant à la Sécurité Sociale, le plafond annuel ou mensuel est revalorisé périodiquement pour pouvoir prendre en charge les dépenses de santé des affiliés qui ne cessent d’augmenter tout en évitant les déficits financiers rencontrés à chaque fin d’année.

Mutuelle et PMSS de 2019 : calcul des remboursements médicaux expliqué
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