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Mutuelle au PMSS : quels plafonds et remboursements pour la chambre particulière, l’optique et autres frais de santé pour 2023

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Mutuelle au PMSS

Le Plafond mensuel de la Sécurité sociale « PMSS » de 2023 est fixé à 3 666 € après trois années de constance (contre 3428 € durant 2022, 2021 et 2020). Ce montant, qui a augmenté cette année, sert aux mutuelles santé comme base de calcul de la cotisation ou de certains remboursements médicaux comme celui de la chambre particulière à l’hôpital, les lunettes (verres et montures), l’ostéopathie, la cure thermale, etc. Dans ce contexte, un taux sur le PMSS est appliqué pour définir la valeur à rembourser par la mutuelle.

Le magazine senior de « Mutuelles-comparateur.fr » donne plus de détails sur le plafond de la Sécurité sociale, et son application par les mutuelles. Il vous suggère aussi de demander gratuitement des devis en ligne pour découvrir les complémentaires qui se servent du PMSS pour calculer leurs remboursements.

Mutuelle et PMSS : pourquoi les mutuelles se servent de ce plafond pour définir plus d’un remboursement tel celui de la chambre particulière ou l’optique ?

Le montant du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) de 2023 est revalorisé au journal officiel à 3666 €, tout cela après une période de stabilité depuis 2020.

Il sert d’assiette pour calculer les remboursements des mutuelles et assurances santé pour certaines garanties telles que la chambre particulière hospitalière, les lunettes de vue ou les médecines douces. Ainsi, le PMSS permet de déterminer les réductions sur la cotisation annuelle de certains régimes santé.

La valeur du PMSS est généralement utilisée par les mutuelles lors de prendre en charge les frais des :

  • Services et/ou biens médicaux refusés par le régime de base et dépourvus d’une base de remboursement par la Sécurité Sociale (BRSS) c’est le cas des médecines douces (ostéopathie, diététique, etc.), la chambre individuelle lors d’une hospitalisation, etc. et ce, selon des taux variables compris entre 2 et 20 % suivant la nature des actes médicaux et leur cherté.
  • Actes médicaux ayant un BRSS faible, l’achat des lunettes ou des lentilles de contact en fait partie vu que l’assurance maladie rembourse une quarantaine d’euros pour une monture équipées de verres très complexes. (Le montant de remboursement des lentilles de contact chez Apicil = 5 % du PMSS)

De plus, le plafond mensuel de la Sécurité sociale est utilisé en tant que base de calcul de plusieurs cotisations sociales, à titre d’exemple :

  • les taux de cotisations sociales sur les salaires (que ce soit pour les employeurs ou les salariés)
  • les tarifs de certains régimes de complémentaires santé comme le cas des mutuelles retraités, les réductions tarifaires pour TNS, etc.
  • l’assurance vieillesse : cela se fait sur la fraction de la rémunération qui doit être inférieure ou égale au plafond annuel de la Sécurité Sociale (PASS) qui est de 43 992 euros.

En plus, le PMSS sert aussi à déterminer si l’assuré est éligible à des aides de l’Etat, c’est le cas pour :

  • les indemnités journalières en cas d’accident de travail, congé de maternité, etc.
  • la pension d’invalidité
  • le capital décès
  • l’aide au logement, etc.

Il est bien de rappeler que la Sécurité sociale a augmenté son plafond de 6,9 % par rapport aux dernières années. Cette hausse impacte plusieurs cotisations et remboursements qui se calculent selon des pourcentages horaires (27 €), journaliers (202 €), hebdomadaires (846 €), trimestriels (10 998 €) ou annuels (43 992 €).

Si vous êtes à la recherche d’une mutuelle qui pratique de bons pourcentages sur le PMSS de 2023 pour mieux rembourser les dépenses de santé, il est recommandé de faire des devis gratuits sur « Mutuelles-comparateur.fr » et de choisir la formule santé qui répond le mieux à vos exigences.

Remboursement de mutuelle au PMSS 2023 : comment calculer la prise en charge complémentaire selon le plafond de la Sécurité sociale ?

Le calcul du remboursement selon le PMSS de 2023 est effectué par les mutuelles en appliquant un taux qui peut augmenter selon le niveau de garantie, en voici des exemples :

  • Cas de la chambre particulière : si votre mutuelle rembourse la chambre individuelle en 2023 dans la limite de « 2 % du PMSS/jour », pour un séjour de 3 jours dont le jour coûte 27 € (81 €  au total), La mutuelle remboursera l’assuré à hauteur de (2 x 3666) / 100 = 69,32 €. Ainsi, 11,68 € resteront à la charge de l’assuré.
    → La chambre individuelle hospitalière est aussi remboursée par des forfaits assez intéressants proposés par les compagnies partenaires du comparateur.
  • Cas de la monture des lunettes : au cas ou la mutuelle prend en charge les montures des lunettes sur la base de « 5 % du PMSS », cela indique qu’elle rembourse ce bien médical à hauteur de (5 x 3666) / 100 soit 183,30 €. Si vous achetez une monture à 200 €. Le reste charge est de 16,70 €.
  • Cas d’une séance d’ostéopathie : une consultation chez l’ostéopathe coute en moyenne 45 €. Si la mutuelle couvre 2 séances/an sur la base de 0,8 % PMSS, le remboursement sera à la hauteur de (0,8 × 3666) /100 = 29,32 €.
  • Cas de la cure thermale : concernant cette garantie sollicitée par les seniors, certaines mutuelles couvrent le séjour en station thermale selon un forfait de 1 % du PMSS par jour (avec un plafond de 21 jours), l’assuré profite dans ce cas de 36,66 €/jour comme remboursement de son séjour en station thermale (prise en charge de la Sécurité sociale incluse).

Outre les postes susmentionnés, y en a des compagnies qui remboursent d’autres garanties au PMSS. Il suffit de demander vos devis instantanés pour les découvrir toutes en détails.

« Mutuelle PMSS » : pourquoi l’optique et la chambre particulière dépendent-ils directement du plafonnement de la Sécurité sociale ?

Plusieurs mutuelles santé se basent directement du PMSS pour rembourser les dépenses en optique et la chambre particulière hospitalière. En effet, ces deux garanties médicales sont de plus en plus demandées par les assurés, vu l’avance d’âge de la population (plus de 65 % des assurés sont des seniors).

De plus, les équipements optiques (lunettes et lentilles), les prothèses et les séjours en chambre individuelle coûtent de plus en plus cher pour les mutuelles et la Sécurité sociale (en matière des prix à rembourser). Pour cette raison, les organismes mutualistes tendent à instaurer des normes qui simplifient les prises en charge, tout en garantissant des remboursements satisfaisants pour leurs assurés.

Quant à la Sécurité Sociale, le plafond annuel ou mensuel est revalorisé annuellement (sauf les 3 dernières années) pour absorber mieux les dépenses de santé des affiliés qui ne cessent d’augmenter tout en évitant les déficits financiers rencontrés à chaque fin d’année.

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