Le plafond des remboursements des mutuelles est une modalité qui s’applique obligatoirement par les complémentaires santé à certains types de soins comme les traitements dentaires, les lunettes de vue, l’aide auditive, les médecines douces, les dépassements d’honoraires des médecins, etc.
Le plafonnement des remboursements des mutuelles a pour objectif de réduire les dépenses de santé secondaires tout en favorisant l’accès aux soins pour tous.
Le Magazine Senior de « Mutuelles-Comparateur.fr » vous explique les différents niveaux de plafonnement selon les termes du contrat souscrit et le profil médical préexistant de l’assuré.
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Plafond des remboursements des mutuelles : quels sont les seuils limites appliqués suivant les garanties du contrat santé ?
Les plafonds de remboursement des mutuelles concernent plusieurs garanties, les plus importantes sont l’optique, le dentaire, l’aide auditive et la chambre particulière hospitalière. Ils sont mentionnés souvent sur les tableaux de garanties des mutuelles ou directement sur le contrat santé :
- Les postes médicaux classiques : les mutuelles imposent dans leurs formules santé des plafonds annuels à ne pas dépasser. À titre d’exemple :
- 500 € tous les 2 ans pour les lunettes de vue
- 60 €/jour pour la chambre particulière dans la limite de 10 jours par an
- 450 € par implant dentaire et par année
- Un plafond dentaire annuel de 2000 €
- 300 € par œil et par année pour la chirurgie réfractive, etc.
Ces plafonds, qui varient d’une formule santé à l’autre, fixent la limite des dépenses possibles dans un ou deux ans. Lorsqu’ils sont atteints, la mutuelle ne rembourse l’assuré que dans l’année suivante.
Ils sont instaurés pour éviter les abus de soins d’une part et maintenir l’équilibre financier des compagnies d’assurances d’autre part.
Les limites annuelles de prise en charge existent aussi pour d’autres dépenses telles que les médecines douces ou les cures thermales. Les complémentaires santé fixent des plafonnements annuels pour les séances d’ostéopathie, d’acupuncture ou de podologie.
Les seuils limites sont généralement entre 3 à 10 séances par an, soit des forfaits de 20 à 350 € encaissables en une année selon le niveau de couverture souhaité.
- Le panier « 100 % Santé » : à ce niveau, les remboursements sont intégraux mais les plafonnements sont appliqués aux prix de vente des lunettes de classe A, certains types d’appareillage dentaire (couronnes, bridges, prothèses amovibles, etc.) en plus de l’aide auditive de classe 1.
Il est important pour les assurés de bien comprendre les plafonds de remboursements appliqués par leurs mutuelles pour optimiser les couvertures santé et éviter les surprises financières.
Les plafonnements varient selon le type du contrat choisi et le profil du bénéficiaire. Ils peuvent aussi avoir un impact significatif sur les dépenses de santé annuelles.
Plafond de remboursement dentaire : comment fonctionne le plafonnement des mutuelles pour les soins et prothèses dentaires ?
Le remboursement des frais dentaires est dans la plupart des cas plafonné sur une année. Ce plafonnement est dû aux coûts estimés chers des appareils dentaires, des couronnes, des inlay-cores, des bridges, etc. qui représentent des budgets importants pour l’Assurance Maladie, les mutuelles santé et les assurés.
Hormis les soins dentaires classiques qui sont souvent à prix libre, il existe trois paniers pour les autres frais chez le dentiste :
- le panier « 100 % Santé » : les couronnes, les bridges, les dentiers sont intégralement remboursées sous certaines conditions imposées par la réforme
- le panier à tarifs maîtrisés : il intègre des couronnes, des bridges et des dentiers dont les prix sont plafonnés, il peut y avoir des restes à charge mais modérés.
- le panier à tarifs libres : le reste à charge peut être plus important selon les garanties de la mutuelle du patient.
En dehors du panier responsable, un plafonnement des tarifs facturables par les dentistes est mis en place pour éviter les abus, comme le cas des :
- Couronnes métalliques tarifiées à 290 € maximum
- Couronnes céramiques tarifiées à 500 € maximum
Les plafonds de remboursement dentaire peuvent varier considérablement d’une compagnie à l’autre. Par exemple, votre mutuelle peut fixer un plafond annuel pour les frais dentaires de 1000 €, ce qui signifie que la mutuelle remboursera jusqu’à concurrence de ce montant pour l’ensemble des traitements dentaires effectués au cours de l’année. Si l’assuré atteint le plafond, il devra alors payer lui-même les frais supplémentaires.
Autre exemple, si l’assuré trouve que le plafond de remboursement de prothèses dentaires est de 750 € par an, la mutuelle ne peut pas excéder ce montant. Si le plafond est atteint, le patient doit attendre l’année suivante pour précéder à un nouveau traitement dentaire remboursable.
Il est bien de savoir que quelques mutuelles santé n’affichent pas de plafonds dentaires, cependant, leurs cotisations sont plus élevées. De plus, les soins dentaires coûteux sont remboursés sur un tarif de base limité.
Plafond de remboursements des mutuelles : comprendre le plafonnement fixé pour l’optique et l’aide auditive avec ou sans le « 100 % santé »
Le plafonnement des remboursements médicaux lié à l’optique et l’audition s’applique selon le panier de soins « 100% Santé ». En voici les grandes lignes des plafonds imposés :
- L’optique :
Avec le « 100% Santé », le tarif des lunettes de classe A est plafonné à 105 € dont 30 € pour la monture (produit respectant la norme européenne). Ainsi, le dispositif permet de choisir entre :
→ 17 modèles de lunettes (avec 2 coloris possibles) sont à proposer au patient
→ différents verres traitants tous les troubles de l’optique avec amincissement, durcissement, traitement antireflet, etc.
Le remboursement des lunettes non plafonnées est faisable généralement tous les 2 ans et peut atteindre plus de 800 €. Ainsi, si la vue du patient s’améliore, il peut renouveler la prise en charge de ses lunettes dans un an. - La prothèse auditive :
L’appareillage auditif de classe 1 est plafonné à 950 €/oreille, L’assurance maladie rembourse 240 € (soit 60 % d’une base tarifaire de 400 €) et les mutuelles santé couvrent ce qui reste en intégralité.Le panier « 100 % santé en audio » regroupe tous les types d’appareils auditifs (classique, intraoculaire, etc.) et permet au patient une durée de 30 jours d’essai de la prothèse. Aussi, il doit inclure au moins de 3 options (anti-acouphène, réduction du bruit, connexion sans fil, etc.) et être garantie pour 4 ans.
Quant au plafonnement de remboursement de l’appareillage auditif à prix libres, il est fixé à 1700 €/oreille tous les 4 ans. Ce montant est partagé entre l’Assurance maladie (240 €/4ans), l’assuré et sa mutuelle santé.
Devant toutes ces circonstances, pensez à prendre une bonne mutuelle qui rembourse bien tous vos frais engagés avec des plafonds suffisants et renouvelables chaque année.
Plafonnement des remboursements des mutuelles : zoom sur les mesures en vigueur qui ont impacté la couverture complémentaire santé durant ces dernières années
Les 4 dernières années ont connu des plafonnements et des changements au niveau des remboursements des mutuelles et le système de santé en général. Outre-le « 100 % Santé », les mesures phares mises en application sont :
- L’augmentation du ticket modérateur pour certains frais : le reste à charge passera de 7,95 € à 12 € pour une consultation classique d’un généraliste et de 15,51 € à 22 € pour une visite du psychiatre.
Cette hausse vise à réduire les dépenses publiques en santé en responsabilisant davantage les usagers. Cependant, les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) sont épargnés de ces augmentations. - Exclusion de certains médicaments de la prise en charge : c’est le cas du Miorel Coltramyl, ou le Myoplege, utilisés principalement pour soulager les maux de dos. La Haute Autorité de Santé (HAS) affirme que ces produits pharmaceutiques ont un SMR (service médical rendu) faible et ne justifient pas leurs prises en charge.
→ Il est bien de savoir que les plafonnements, les réformes et les mesures mentionnées sont généralisées dans le but de :
- Limiter les dépassements d’honoraires excessifs pratiqués par les praticiens exerçant en secteur libre en plus des autres professionnels de santé (opticiens, audioprothésistes, infirmiers, etc.) qui appliquent des prix libres.
- Encourager ces derniers à signer les options de pratiques tarifaires maitrisés [OPTAM / OPTAM(CO)] pour maitriser mieux leurs prix et leurs honoraires
- Diminuer l’inflation des prix de biens médicaux (lunettes, prothèses dentaires, appareils auditifs, etc.) et éviter aux patients, surtout les seniors, de renoncer aux soins.
Devant toutes ces circonstances, il est conseillé de comparer les offres en tenant compte des plafonds de remboursement et des besoins personnels en matière de santé. Cela peut aider à évaluer les différentes options et à trouver la couverture la plus adaptée.
Plafonnement du remboursement de la mutuelle : est-il un motif suffisant pour souscrire une surcomplémentaire santé ?
Les remboursements plafonnés rendent certaines formules de mutuelle moins efficaces et inadaptées aux besoins des assurés désireux de profiter de soins coûteux ou d’actes de confort. De plus, cela limite leur choix de praticiens à ceux conventionnés ou signataires de l’OPTAM.
Dans ce contexte, souscrire à une surcomplémentaire santé (surmutuelle) est parmi les solutions envisageables pour être mieux remboursé en optique, en dentaire ou même améliorer la prise en charge des consultations des médecins spécialistes et des médecines douces.
La prise d’une surcomplémentaire est intéressante dans plusieurs postes médicaux mal ou non pris en charge comme les implants dentaires, ou les thérapies de bien-être. C’est un moyen de renforcer les garanties déjà assurées par la mutuelle de base.
De plus, certaines dépenses non couvertes par le régime de base peuvent être remboursées, c’est le cas de l’appareillage orthopédique, le lit d’accompagnant en hôpital, les actes de prévention et de dépistage, les prothèses capillaires, etc.
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