Le plafond des remboursements des mutuelles est une modalité qui s’applique obligatoirement par les complémentaires santé à certains types de soins comme les traitements dentaires, les lunettes de vue, l’aide auditive, les médecines douces, les dépassements d’honoraires, etc.
En effet, il existe des plafonnements par durée (6 mois, 2 ans, etc.), par prix limite de vente, par montants remboursables (500 €, 1200 €, etc.) ou tous ensemble. D’autres limites de prise en charge ont été instaurées depuis la mise en place du dispositif « 100 % Santé ».
Le plafonnement des remboursements des mutuelles a pour objectif de réduire les dépenses de santé secondaires tout en favorisant l’accès aux soins pour tous. Il existe différents niveaux de plafonnement selon le contrat souscrit et le profil du bénéficiaire.
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Plafond des remboursements des mutuelles : quels sont les seuils limites appliqués suivant la nature du contrat santé ?
Les plafonds de remboursement des mutuelles concernent plusieurs garanties, les plus importantes sont l’optique, le dentaire et l’audio. L’application des plafonds est liée principalement au type du contrat choisi :
- Contrat non responsable : les mutuelles prévoient dans leurs formules santé un plafond annuel à ne pas dépasser pour les lunettes à tarifs libres, les durées limites des séjours hospitaliers couverts, les soins dentaires non ou mal remboursés par la Sécurité sociale comme le cas de pose de couronnes, implants, bridges, etc.
Ce plafond, qui varie d’une mutuelle à l’autre, fixe la limite des dépenses possibles dans un ou deux ans. Lorsqu’il est atteint la mutuelle ne rembourse l’assuré que dans l’année suivante. Les limites annuelles de prise en charge existent aussi pour d’autres dépenses telles que les médecines douces ou les cures thermales.En effet, les complémentaires santé fixent des plafonnements annuels pour le nombre de séances d’ostéopathie, d’acupuncture ou de podologie prises en charge, les seuils limites sont généralement (entre 3 à 10 séances par an, ce qui vaut 20 à 350 € encaissables en une année).
- Contrat responsable « 100 % Santé » : avec le dispositif du « reste à charge 0 », le plafonnement concerne les frais engagés dans un an ou tous les 2 ans pour l’optique, mais implique aussi la fixation des prix limites de vente des lunettes de classe A, certains types d’appareillages dentaires (couronnes, bridges, etc.) et l’aide auditive de classe 1.Ainsi, s’ajoute le remboursement plafonné des prothèses amovibles qui étaient hors prise en charge de la Sécurité sociale.
Il est important pour les assurés de bien comprendre les plafonds de remboursements appliqués par leurs mutuelles pour optimiser les couvertures santé et éviter les surprises financières. Les plafonnements varient selon le type du contrat choisi et le profil du bénéficiaire. Ils peuvent aussi avoir un impact significatif sur les dépenses de santé annuelles.
Plafond de remboursement dentaire : comment fonctionne le plafonnement des mutuelles pour les soins et prothèses dentaires ?
Le remboursement des frais dentaires est dans la plupart des cas plafonné sur une année (voir 2 ans par certaines mutuelles). Ce plafonnement est dû aux coûts estimés chers des appareils dentaires, couronnes, inlay-core, bridges, etc. qui représentent des budgets importants pour les mutuelles comme pour les assurés.
Les plafonds de remboursement dentaire peuvent varier considérablement d’une mutuelle à l’autre et dépendent également du niveau de couverture choisi dans le contrat santé.
Par exemple, votre mutuelle peut fixer un plafond annuel pour les frais dentaires de 1000 €, ce qui signifie que la mutuelle remboursera jusqu’à concurrence de ce montant pour l’ensemble des traitements dentaires effectués au cours de l’année. Si l’assuré atteint le plafond, il devra alors payer lui-même les frais supplémentaires.
Autre exemple, si l’assuré trouve que le plafond de remboursement de prothèses dentaires est de 750 € par an, la mutuelle ne peut pas excéder ce montant. Si le plafond est atteint, le patient doit attendre l’année suivante pour précéder à un nouveau traitement dentaire remboursable.
Il est bien de savoir que quelques mutuelles santé n’affichent pas de plafonds dentaires, cependant, leurs cotisations sont plus élevées. De plus, les soins dentaires coûteux sont remboursés sur un tarif de base limité.
Plafond de remboursements des mutuelles : comprendre le plafonnement fixé pour l’optique et l’aide auditive avec ou sans le « 100 % santé »
Le plafonnement des remboursements médicaux lié à l’optique et l’audition s’applique selon le dispositif RAC 0 des mutuelles. En voici les grandes lignes des plafonds imposés :
- L’optique : avec le « 100% Santé », le tarif des lunettes de classe A est plafonné à 105 € dont 30 € pour la monture (produit respectant la norme européenne). Ainsi, le dispositif permet de choisir entre :
→ 17 modèles de lunettes (avec 2 coloris possibles) sont à proposer au patient
→ différents verres traitants tous les troubles de l’optique avec amincissement, durcissement, traitement antireflet, etc.Les remboursements des lunettes hors « RAC 0 » (Classe B) est faisable généralement tous les 2 ans. Néanmoins, certains cas tels que la correction de la vue autorisent de renouveler la prise en charge dans un an. Tout dépend des montants prévus dans le tableau de garanties (exemple : 500 € tous les deux ans). - La prothèse auditive : le plafonnement de remboursement de l’appareillage auditif est fixé à 1700 €/oreille tous les 4 ans. Toutefois, les tarifs de vente des aides auditives ont été réduits, alors que la base de la prise en charge par le régime de base a augmenté (250 € de frais de moins depuis 4 ans).Quant au panier « 100 % Santé » en audition, il concerne tous les types appareils auditifs (classique, intraoculaire, etc.) et permet au patient une durée de 30 jours d’essai de la prothèse. Ainsi, l’audioprothèse, remboursée en intégralité, doit disposer au moins de 3 options (anti-acouphène, réduction du bruit, connexion sans fil, etc.) et être garantie pour 4 ans.
Dans tous les cas, prendre une bonne mutuelle qui propose ou non l’option « 100 % Santé » dans ses formules est toujours recommandé pour couvrir tous les frais de santé engagés avec des plafonds suffisants.
Plafonnement des remboursements des mutuelles : zoom sur les mesures en vigueur qui ont impacté la couverture complémentaire santé durant les 5 dernières années
Les 4 dernières années ont connu des plafonnements et des changements au niveau des remboursements des mutuelles et le système de santé en général. Outre-le « 100 % Santé », les mesures phares mises en application les dernières années sont :
- L’augmentation du forfait journalier hospitalier : 2 € supplémentaires pour passer à un montant journalier de 20 € dans les établissements hospitaliers (étatiques ou privés). Cependant, cette augmentation est couverte en intégralité par les mutuelles santé partenaires.
- Exclusion de certains médicaments de la prise en charge : c’est le cas du Miorel Coltramyl, ou le Myoplege, utilisés principalement pour soulager les maux de dos. La Haute Autorité de Santé (HAS) affirme que ces produits pharmaceutiques ont un SMR (service médical rendu) faible et ne justifient pas leurs prises en charge.
- La fusion de l’ACS et la CMU-C : l’aide à la complémentaire santé ainsi que la couverture maladie universelle sont unis, en un seul contrat santé nommé la complémentaire santé solidaire (CSS) ou « mutuelle à 1 € », ce dispositif, est dédié à tous les bénéficiaires des anciennes aides santé dont les ressources financières annuelles sont estimées « faibles ».
→ Il est bien de savoir que les plafonnements, les réformes et les mesures mentionnées sont généralisées dans le but de :
- Limiter les dépassements d’honoraires excessifs pratiqués par les praticiens exerçant en secteur libre (2 et 3) en plus des autres professionnels de santé (opticiens, audioprothésistes, etc.).
- Encourager ces derniers à signer les options de pratiques tarifaires maitrisés [OPTAM / OPTAM(CO)] pour maitriser mieux leurs prix et leurs honoraires
- Diminuer l’inflation des prix de biens médicaux (lunettes, prothèses dentaires, appareils auditifs, etc.) et éviter aux patients, surtout les seniors, de renoncer aux soins.
Devant toutes ces circonstances, il est conseillé de comparer les offres en tenant compte des plafonds de remboursement et des besoins personnels en matière de santé. Cela peut aider à évaluer les différentes options et à trouver la couverture la plus adaptée.
Plafonnement du remboursement de la mutuelle : est-il un motif suffisant pour souscrire une surcomplémentaire santé ?
Les remboursements plafonnés rendent les mutuelles moins efficaces et sont inadaptés aux besoins des assurés désireux de profiter de soins coûteux ou d’actes de confort. De plus, cela limite leur choix de praticiens à ceux du secteur 1 ou signataires de l’OPTAM.
Dans ce contexte, souscrire à une surcomplémentaire santé (surmutuelle) est parmi les solutions envisageables pour être mieux remboursé pour l’optique et les consultations des médecins spécialistes.
La prise d’une surcomplémentaire est intéressante dans plusieurs postes médicaux mal ou non pris en charge comme les implants dentaires, l’orthodontie adulte ou les thérapies de bien-être. C’est un moyen de renforcer les garanties déjà assurées par la mutuelle de base.
De plus, certaines dépenses non couvertes par le régime de base et la mutuelle principale peuvent être remboursées, c’est le cas de l’appareillage orthopédique, le lit d’accompagnant en hôpital, différents actes de prévention, les prothèses capillaires, certaines thérapies naturelles, etc.
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