Plafonnement des mutuelles santé : quels sont les remboursements plafonnés en dentaire ou l’optique selon la réforme « 100 % Santé » ?

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Plafonnement des mutuelles santé

Le plafonnement des mutuelles est appliqué pour plusieurs dépenses médicales (optique et lunettes, prothèses et soins dentaires, etc.) dès la généralisation des contrats responsables et la mise en place de la réforme « 100 % Santé » (RAC 0); Les plafonds de remboursements (ou de prix de vente) concernent les postes de l’optique, dentaire et l’audio. Cela vise à l’amélioration de l’accès aux soins dans ces garanties prioritaires.

À combien s’élèvent les plafonds des remboursements fixés pour les prothèses dentaires, lunettes et appareils auditifs ? Existe-t-il des ajustements supplémentaires pour les années qui viennent ?

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Comprendre le plafonnement de remboursement en dentaire : quels sont les plafonds prévus pour les visites et soins chez le dentiste ?

Le plafonnement de remboursement en dentaire concerne plusieurs garanties spécifiques à ce poste. De plus, il est lié au type du contrat choisi :

  • Contrat non responsable : les mutuelles prévoient dans leurs formules santé un plafond annuel à ne pas dépasser pour les soins dentaires non ou mal remboursés par la Sécurité Sociale. C’est le cas des poses de couronnes, implants, bridges, etc. Ce plafond, qui varie d’une mutuelle à l’autre, fixe la limite des dépenses dentaires possibles dans un an. Une fois ce plafond est atteint, la mutuelle ne rembourse l’assuré en attendant le renouvellement du contrat année suivante.
  • Contrat responsable « 100 % Santé » : avec la réforme du « reste à charge 0 », le plafonnement concerne les frais engagés dans un an, mais implique aussi la fixation des prix limites de vente de certains types d’appareillages dentaires (couronnes, bridges, etc.). Par contre, les tarifs des soins dentaires classiques (détartrages, traitements de caries, dévitalisations, plombages, etc.) vont augmenter pour mieux valoriser ces actes.

D’ici 2021, s’ajoute le remboursement plafonné des prothèses amovibles qui étaient hors la prise en charge de la Sécurité Sociale.

Comprendre le plafonnement de remboursement fixé pour l’optique et les appareils auditifs avec ou sans le « 100 % santé »

Le plafonnement des remboursements médicaux lié à l’optique et l’audition s’applique selon la réforme RAC 0 des mutuelles. En voici les grandes lignes des plafonds imposés :

  1. L’optique : avec le « RAC 0 », le tarif des lunettes est plafonné à 105 € dont 30 € pour la monture (produit respectant la norme européenne). Ainsi, ce dispositif permet de choisir entre :
    → 17 modèles de lunettes (avec 2 coloris possibles) sont à proposer au patient
    → différents verres traitants tous les troubles de l’optique avec amincissement, durcissement, traitement anti reflet, etc. De plus, le plafonnement des remboursements des verres de lunettes (selon le type de correction) hors le « RAC 0 » reste le même appliqué que celui déjà appliqué pour les contrats responsables (lunettes changeables tous les 2 ans).
  2. La prothèse auditive : le plafonnement du remboursement de l’appareillage auditif est fixé à 1700 €/oreille. Toutefois, les tarifs de vente des aides auditives seront progressivement réduits, alors que la base de la prise en charge par le régime de base augmentera (250 € de frais de moins en 2021). De plus, le panier « 100 % Santé » en audition concerne tous les types appareils auditifs (classique, intraoculaire, etc.), il permet au patient une durée de 30 jours d’essai de la prothèse. Toutefois, l’audioprothèse, remboursée en intégralité, doit disposer au moins de 3 options (anti-acouphène, réduction du bruit, connexion sans fil, etc.) et être garantie pour 4 ans.

Dans tous les cas, prendre une bonne mutuelle qui propose ou non l’option « 100 % Santé » dans ses formules est toujours recommandé pour couvrir tous les frais de santé engagés.

Plafonnement des remboursements par les mutuelles : zoom sur ce qui est ajustée durant 2019 – 2020

Les 3 dernières années ont connu des plafonnements et des changements au niveau des remboursements des mutuelles et le système de santé en général. Outre le « 100 % Santé », les mesures phares mise en application les deux dernières années sont :

  • L’augmentation forfait hospitalier : 2 € supplémentaire pour passer à un montant journalier de 20 € dans les établissements hospitaliers (étatiques ou privés). Cependant, cette augmentation est couverte par les mutuelles santé partenaires.
  • Exclusion de certains médicaments de la prise en charge : c’est le cas du Miorel Coltramyl, ou le Myoplege, utilisés principalement pour soulager les maux de dos. La Haute Autorité de Santé (HAS) affirme que ces produits pharmaceutiques on un SMR (service médical rendu) faible et ne justifient pas leurs prises en charge.
  • Suppression du régime des indépendants : le RSI n’existe plus depuis le 1erjanvier dernier. D’ailleurs, ce régime est désormais sous l’appellation de SSI (Sécurité sociale des indépendants.). Ainsi, les indépendants rejoindront le régime général sur un délai de 2 ans.
  • La fusion de l’ACS et la CMU-C : l’aide à la complémentaire santé ainsi que la couverture maladie universelle sont unis, depuis novembre 2019, en un seul contrat santé nommé complémentaire santé solidaire (CSS) ou « mutuelle à 1 € », ce dispositif, qui est généralisé dès le début de l’année, est dédié à tous les bénéficiaires des anciennes aides santé dont les ressources financières annuelles sont estimées « faibles ».

→ Il est bien de savoir que ces réformes visent à :

  • limiter les dépassements d’honoraires excessifs pratiqués par les praticiens du secteur 2 et 3.
  • Encourager ces derniers à signer les options de pratiques tarifaires maitrisés [OPTAM / OPTAM(CO)]
  • diminuer l’inflation des prix de biens médicaux (lunettes, prothèses dentaires, appareils auditifs, etc.) et éviter aux patients (surtout les seniors) de renoncer aux soins.

Plafonnement du remboursement de la mutuelle : est-il un motif suffisant pour souscrire une surcomplémentaire santé ?

Les remboursements plafonnés rendent les mutuelles moins efficaces et sont inadaptés aux besoins des assurés désireux de profiter de soins coûteux ou d’actes de confort. De plus, cela limite leur choix de praticiens à ceux du secteur 1 ou signataires du DPTAM (dispositif de pratique tarifaire maitrisée).

Dans ce contexte, souscrire à une surcomplémentaire santé (surmutuelle) devient une solution inévitable pour être mieux remboursé pour l’optique et les consultations des médecins spécialistes.

Dans tous les cas, il est nécessaire de simuler des devis comparatifs sur « Mutuelles-comparateur.fr ». Les tarifs de 2020 sont les mêmes chez plusieurs de nos compagnies partenaires. Autant en profiter !

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