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Plafonnement des mutuelles santé : quelle liste des remboursements ajustés en 2019 avec la réforme « 100 % Santé » ?

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Plafonnement des mutuelles santé

Le plafonnement des mutuelles est appliqué pour plusieurs dépenses médicales avec la généralisation totale des contrats responsables en 2018 et continue en 2019 par la mise en place de la réforme du « reste à charge 0 » (RAC 0); Cette dernière appelée aussi 100 % Santé concerne les postes de l’optique, dentaire et audio. C’est une réforme majeure pour l’amélioration de l’accès aux soins dans ces garanties prioritaires.

Quelles sont les dépenses médicales concernées ? À combien s’élèvent les plafonds des remboursements ? Existe-t-il des ajustements supplémentaires pour les années qui viennent ?

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Plafonnement du remboursement de la Mutuelle : ce qui va changer avec la réforme « Macron » du RAC 0

Le plafonnement des remboursements médicaux lié à la réforme RAC 0 des mutuelles impacte 3 garanties principales plafonnées auparavant par le dispositif du contrat responsable, à savoir :

  1. L’optique :

    Avec le « RAC 0 », le tarif des lunettes est plafonné à 105 € dont 30 € pour la monture (produit respectant la norme européenne). Toutefois, permet de choisir entre :

    → 17 modèles de lunettes (avec 2 coloris possibles) sont à proposer au patient

    → différents verres traitants tous les troubles de l’optique avec amincissement, durcissement, traitement anti reflet, etc.

    De plus, le plafonnement des remboursements des verres de lunettes (selon le type de correction) hors le « RAC 0 » reste le même appliqué que celui déjà appliqué pour les contrats responsables (lunettes changeables tous les 2 ans).

    Plafonds des remboursements des lunettes (contrat responsable)

  2. Les actes dentaires :

    Les prix de certaines prothèses sont plafonnés progressivement durant 2019. De plus, les tarifs des soins dentaires vont augmenter pour mieux valoriser ces actes :

    les plafonds des remboursements optiques

    « Le 100 % Santé » entre en vigueur à partir de 2020 pour les couronnes et bridges (concernés par la RAC 0), et dès 2021 pour les prothèses amovibles qui étaient hors prise en charge de la Sécurité Sociale.

  3. La prothèse auditive :

    Le plafonnement du remboursement de l’appareillage auditif est fixé à 1700 €/oreille. Toutefois, les tarifs de vente des aides auditives seront progressivement réduits, alors que la base de la prise en charge par le régime de base augmentera (250 € de frais de moins en 2021)

    De plus, Le panier « 100 % Santé » concerne tous les types appareils auditifs (classique, intraoculaire, etc.), il permet au patient une durée de 30 jours d’essai de la prothèse. Toutefois, l’audioprothèse doit disposer au moins de 3 options (anti-acouphène, réduction du bruit, connexion sans fil, etc.) et être garantie pour 4 ans.

  4. Dans tous les cas, prendre une bonne mutuelle qui propose l’option « 100 % Santé » dans ses formules est toujours recommandé pour couvrir tous les frais de santé engagés qu’ils soient concernés ou non par la réforme de 2019.

    Plafonnement des remboursements par les mutuelles : zoom sur ce qui a changé depuis 2018 et continue en 2019

    L’année 2019 connaît des changements au niveau des remboursements des mutuelles et le système de santé en général. Outre le « 100 % Santé », les mesures phares mise en application dès 2018 et appliquées en 2019 sont :

    • L’augmentation forfait hospitalier : 2 € supplémentaire pour passer à un montant journalier de 20 € dans les établissements hospitaliers (étatiques ou privés). Cependant, cette augmentation est couverte par les mutuelles santé partenaires.
    • Exclusion de certains médicaments de la prise en charge : c’est le cas du Miorel Coltramyl, ou le Myoplege, utilisés principalement pour soulager les maux de dos. La Haute Autorité de Santé (HAS) affirme que ces produits pharmaceutiques on un SMR (service médical rendu) faible et ne justifient pas leurs prises en charge.
    • Suppression du régime des indépendants : le RSI n’existe plus depuis le 1er janvier dernier. D’ailleurs, c’était une des principales promesses d’Emmanuel Macron dans sa campagne électorale. Les indépendants rejoindront le régime général sur un délai de 2 ans.

    Il est bien de savoir que ces réformes visent à limiter les dépassements d’honoraires excessifs pratiqués par les praticiens du secteur 2 et 3. C’est aussi un moyen pour diminuer l’inflation des prix de biens médicaux (lunettes, prothèses dentaires, appareils auditifs, etc.) et éviter aux patients de renoncer aux soins.

    Plafonnement du remboursement de la mutuelle : est-il un motif suffisant pour souscrire une surcomplémentaire santé ?

    Les remboursements plafonnés rendent les mutuelles moins efficaces et sont inadaptés aux besoins des assurés désireux de profiter de soins coûteux ou d’actes de confort. De plus, cela limite leur choix de praticiens à ceux du secteur 1 ou signataires du CAS.

    Dans ce contexte, souscrire à une surcomplémentaire santé (surmutuelle) devient une solution inévitable pour être mieux remboursé pour l’optique et les consultations des médecins spécialistes.

    Dans tous les cas, il est nécessaire de simuler des devis comparatifs sur « Mutuelles-comparateur.fr ». Les tarifs de 2019 sont les mêmes chez plusieurs de nos compagnies partenaires. Autant en profiter !

    Plafonnement de mutuelles : quel impact sur le remboursement en 2019 ?
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